Opracowanie instytutu:
6 mitów na temat szczepionek
https://izp.wnz.cm.uj.edu.pl/pl/blog/6-mitow-na-temat-szczepionek/#
W pracy, mającej obalić mity, wiodą prym stwierdzenia typu: rzetelne badania naukowe, rzetelność ekspercka, szkodliwa dezinformacja zamiast sensownej polityki zdrowotnej, szereg badań potwierdza, rzetelna wiedza naukowa itp.
Zdanie, które w opracowaniu szczególnie nas zainteresowało brzmi: „Podsumowując, należy podkreślić, że zgodnie z aktualną wiedzą medyczną szczepienia są najskuteczniejszą metodą ochrony przed chorobami zakaźnymi”.
Christopha Sowadę, dyrektora Instytutu Zdrowia Publicznego poprosimy więc o dowiedzenie prawdziwości tego stwierdzenia w kontekście szczepionek przeciw grypie.
Zadaliśmy następujące pytania:
- W oparciu o dowody i wiedzę medyczną, prosimy dowieść słuszności tego stwierdzenia w przypadku szczepionek przeciw grypie.
- Prosimy przedstawić dowody na to, że szczepienia są skuteczniejszą metodą ochrony przed grypą niż odporność naturalna osób, które o taką odporność dbają.
Nie interesuje nas odsyłanie do źródeł (linki), prosimy dowody z opracowań naukowych przedstawić w odpowiedzi.
Otrzymaliśmy taką odpowiedź:
- W naukach medycznych wyniki ilościowych przeglądów systematycznych (tzw. metaanaliz) są uznawane za najbardziej wiarygodną informację naukową.
Jeśli chodzi o szczepienia przeciwko grypie, w 2019 roku, w czasopiśmie BMC Medicine opublikowane zostały wyniki badania Lauren C. Ramsay i Sary A. Buchan z zespołem, którego celem była ocena różnic w skuteczności szczepień przeciw grypie pomiędzy:
- osobami nigdy nie szczepionymi,
- szczepionymi w jednym sezonie,
- szczepionymi w dwóch kolejnych sezonach.
Badanie to było właśnie ilościowym przeglądem systematycznym, czyli nie polegało na pojedynczym badaniu – jednej grupy pacjentów, przez jedną grupę badaczy i tylko w jednym miejscu. Polegało ono na systematycznym zebraniu wyników wielu przeprowadzonych badań na dany temat, zebranych porównywalnymi metodami, odsianiu badań wadliwych metodologicznie i syntezie wyników w taki sposób, by dawały możliwie szeroki ogląd na to jak wygląda stan najnowszej i najbardziej rzetelnej wiedzy naukowej w danym temacie.
W tym wypadku przegląd systematyczny obejmował 20 badań przeprowadzonych na ten temat w latach 2012-2016.
Okazało się, że osoby, które zaszczepiły się przeciwko grypie miały większą ochronę przeciwko różnym typom grypy – w porównaniu do osób, które w ogóle się nie szczepiły przeciwko grypie. Zaszczepienie się zwiększało ochronę przeciw następującym typom grypy o nast. procent:
• 62% dla H1N1
• 45% dla H3N2
• 64% dla B
Okazało się też, że osoby zaszczepione w dwóch kolejnych sezonach miały jeszcze większą ochronę niż osoby zaszczepione tylko w poprzednim sezonie grypowym o:
• 25% dla H1N1
• o 18% dla grypy B.
Autorzy zaobserwowali więc, że – na podstawie przeanalizowanych badań – szczepienia na grypę zwiększają ochronę przed tą chorobą. Zaobserwowali też, że zaszczepienie się w bieżącym sezonie grypowym będzie korzystne także wtedy, jeśli szczepiliśmy się już w poprzednim, bo dodatkowo zwiększy tę ochronę.
Źródło: Ramsay, L.C., Buchan, S.A., Stirling, R.G. et al. The impact of repeated vaccination on influenza vaccine effectiveness: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 17, 9 (2019).
W oparciu o wyniki badania zacytowanego powyżej, można bezsprzecznie stwierdzić, że osoby, które nie zostały zaszczepione chorują częściej niż osoby, które się zaszczepiły (czyli uzyskały odporność swoistą czynną sztuczną).
Autorka nie definiuje jednak w zapytaniu pojęcia odporności naturalnej czy dbania o odporność, więc odpowiedzialne odniesienie się do tych stwierdzeń w oparciu o wiedzę naukową nie jest możliwe.
Uzupełniliśmy więc zapytanie prasowe, prosząc o przesłanie linków oraz odpowiedzi na kolejne pytania.
Poniżej pytania i odpowiedzi:
- Prosimy o przesłanie linku do artykułu (Lauren, Ramsay, Sary).
- Oto link do artykułu (Lauren, Ramsay, Sary)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6327561/
- Czy autorzy opracowania są powiązani z branżą farmaceutyczną?
- W deklaracji dotyczącej potencjalnego konfliktu interesów, zamieszczonego pod tekstem artykułu: Competinginterests: The authorsdeclarethattheyhave no competinginterests, autorzy tego opracowania deklarują, że nie mają żadnego konfliktu interesów. Rozumieć to należy również, że nie są powiązani z branżą farmaceutyczną.
Warto w tym miejscu pamiętać, że najbardziej poważane ośrodki badawcze i czasopisma naukowe bardzo surowo starają się przestrzegać zasady zwalczania tzw. konfliktu interesów, tj. sytuacji, w której wyniki badania mogłyby być na korzyść podmiotu sponsorującego badania – np. producenta danego leku. Przykładowo, CochraneCollaborations – instytucja, która dba o jakość przeglądów systematycznych – odmawia udziału w pracach nad badaniami nawet osobom, które kilka lat wstecz pracowały w redakcjach czasopism branżowych, które otrzymywały reklamy od koncernów farmaceutycznych (stosowane są tu okresy karencji zwane washo-out periods).
W badaniach naukowych nie przyznanie się do tego, że jest się uwikłanym w taki konflikt interesów przy publikacji artykułu naukowego jest poważnym naruszeniem etyki badacza. Zidentyfikowanie takiego uchybienia stanowi podstawę do wycofania czyjegoś artykułu naukowego, jak było w przypadku słynnego artykułu A. Wakefielda i innych o tym, że dany rodzaj szczepionki rzekomo powoduje autyzm. Jak się okazało Wakefield planował uczestniczyć w produkcji preparatu alternatywnego dla szczepionki, której rzekomo niekorzystne badania opisywał. To i inne poważne uchybienia stały się powodem do wycofania artykułu.
Na marginesie wypada nam zauważyć, że jednym z kluczowych elementów badań w zdrowiu publicznym jest dostrzeganie tego jak negatywny wpływ na naukę ma jej komercjalizacja i zbyt silne powiązanie z działającymi dla zysku wielkimi koncernami farmaceutycznymi. Od dawna już badacze starają się walczyć z tymi negatywnymi wpływami. Nie jest dla nas wcale zjawiskiem nieznanym to jak koncerny farmaceutyczne nieodpowiedzialnie nakłaniają do niepotrzebnej konsumpcji leków. Jest to ogromy problem w krajach, takich jak USA, gdzie regulacje prawne rynku farmaceutycznego sprzyjają firmom zorientowanych tylko na zysk.To choćby z tego powodu w USA panuje współcześnie tragiczna epidemia uzależnienia od opioidów. Szczęśliwie w krajach UE regulacje w tym zakresie są dużo lepsze. Ale problem istnieje i w pełni z niego sobie zdajemy sprawę.
Natomiast akurat w przypadku szczepień ochronnych przeciw grypie to nie jest tego rodzaju problem. Koncernom farmaceutycznym dużo większe zyski przynosi leczenie chorób i ich powikłań. Szczepionki są relatywnie niedrogie i na pewno są dużo mniejszym obciążeniem dla budżetu domowego niż np. leki przeciwobjawowe bez recepty.
- Kto finansował te badania i jaki był ich koszt?
- W deklaracji dotyczącej finansowania tego badania, zamieszczonego pod tekstem artykułu:
Funding: There was no fundingsource for thisstudy, autorzy tego opracowania deklarują, że nie otrzymali żadnego dodatkowego finansowania na przeprowadzenie tego badania. Oznacza to, że badanie było sfinansowane w ramach funduszy własnych na badania danej uczelni.
- To jest tylko jedno badanie skuteczności?
- Przeglądy systematyczne polegają na tym, że właśnie bierze się od uwagę wszystkie rzetelnie przeprowadzone badania wpisujące się w cele badania – zarówno te o wynikach pozytywnych jak i negatywnych. Dlatego przesłaliśmy wyniki przeglądu – żeby uniknąć wyrywkowego cytowania tylko wyników pozytywnych czy tylko negatywnych.
W opisanym przez nas badaniu uwzględniono wyniki 20 badań skuteczności opublikowanych w latach 2012-2016. W tabeli 1 w tekście pracy wszystkie te badania są wymienione z podaniem: nazwisk autorów, roku publikacji, kraju, w którym badanie zostało przeprowadzone, typu badania, badanych sezonów grypowych, badanych typów grypy i wieku uczestników badania.
W nauce istotna jest powtarzalność i możliwie pełny, całościowy obraz sytuacji, a nie tylko pojedyncze przypadki. Pojedynczy przypadek może być skutkiem błędu ludzkiego czy innymi czynnikami zakłócającymi wynik. Przegląd systematyczny jest tym typem badania, które tworzy szerszy obraz – dla unikania tego rodzaju widzenia tunelowego czy wybiórczości.
- Czy są badania naukowe potwierdzające brak skuteczności?
- Badania takie były uwzględnione w przeglądzie systematycznym, który omówiliśmy. Do ilościowego przeglądu systematycznego włącza się zarówno badania, które potwierdzają badany związek jak i takie, które tego związku nie stwierdzają. Istotą ilościowego przeglądu systematycznego jest łączna analiza wszystkich dostępnych dowodów (w tym przypadku tych potwierdzających skuteczność i wskazujących brak związku) i łączne oszacowanie efektu, jaki dają szczepienia w populacji. Wyniki pracy, które przedstawiliśmy w poprzedniej odpowiedzi wskazują, że po uwzględnieniu wyników tych 20 badań, w porównaniu do osób nie szczepionych szczepienie zwiększa ochronę przeciwko grypom H1N1, H3N2 i B. W tym samym badaniu wykazano, że szczepienie się przez dwa kolejne sezony dodatkowo zwiększało ochronę przeciwko grypie H1N1 i B. Tym samym nie wykazano zwiększenia skuteczności szczepienia podanego w dwóch kolejnych sezonach dla grypy H3N2.
Gorąco zachęcamy Państwa, jako osoby zainteresowane tematyką szczepień, do szczegółowej analizy tekstów źródłowych, tzn. bezpośrednio do wyników badań min. tych, które w udzielanych Państwu odpowiedziach omawiamy, ale także innych. Wtedy nie będziecie Państwo musieli obawiać się niczyjej interpretacji, ponieważ sami będziecie mogli interpretować suchy wynik. Fakt naukowy, czyli po prostu liczbę i wartości statystyk. Ponadto, w tekstach tych można znaleźć interesujące Państwa oświadczenia autorów, a także szczegółowo przeanalizować wyniki każdego pojedynczego (włączonego do meta analizy) badania. Przy każdym artykule naukowym podany jest adres kontaktowych do autorów. My przy swoich pracach podajemy takie dane i podają je wszyscy autorzy prac naukowych po to, aby osobom zainteresowanym udzielać informacji o przeprowadzonym badaniu, jego metodyce i jeszcze bardziej szczegółowych informacji o uzyskanych wynikach. Badanie, o którym rozmawiamy w naszej korespondencji znamy właśnie z publikacji naukowej i możemy Państwu udzielić jedynie tych odpowiedzi, które znajdują się w tekście. Po więcej informacji zawsze możecie Państwo się zwrócić bezpośrednio do autorów: bryna.warshawsky@oahpp.ca; lauren.ramsay@theta.utoronto.ca Adresy e-mail pozostałych autorów pod tekstem pracy w linku.
- Pytania tym bardziej są zasadne, że nawet w Wikipedii jest takie zdanie: „Szczepionki przeciw grypie dają umiarkowaną ochronę przed grypą, jednakże ochrona ta może być znacznie mniejsza lub może w ogóle nie występować w niektórych sezonach zachorowań na grypę”. Akurat Wikipedia jest proszczepionkowa.
- Trudno nam dokładnie ustalić co autorzy wpisu na Wikipedii mieli na myśli pisząc „umiarkowaną”, ale umiarkowana ochrona to też ochrona – zwiększa szansę na uniknięcie zachorowania. I istotnie, może się zdarzyć, że szczepionka przygotowana na szczep wirusa występujący w danym roku może być mniej skuteczna z racji różnych uwarunkowań, np. nieprzewidzianej mutacji. Warto przy okazji zauważyć, że w akapicie poniżej tego cytatu z wiki podane są źródła naukowe starsze, więc może autorzy wpisu na Wikipedii nie korzystali z wyników najnowszych badań.
- Wyjaśniam także, że przez odporność naturalną należy rozumieć mechanizm obronny każdego organizmu człowieka na zjawiska chorobowe. Stan odporności naturalnej jest zależny od wielu czynników, takich jak wiek, sposób odżywiania się, dbanie o stan zdrowia.
- Oczywiście nie kwestionujemy takiej definicji, chcieliśmy tylko zauważyć, że „naturalna odporność” to także odporność nabyta w wyniku choroby (jest wynikiem naturalnej reakcji organizmu). Natomiast celem szczepień jest właśnie uniknięcie choroby. Podstawowym celem dla jednostki jest oczywiście to, żeby dana osoba nie traciła dwóch czy trzech tygodni na odchorowywanie (czyli nieobecności w pracy itd.). Ale szerszym celem jest uniknięcie rozprzestrzeniania się choroby wśród innych oraz unikanie niebezpiecznych powikłań – szczególnie u osób o osłabionej odporności: starszych, dzieci, osób z niepełnosprawnościami czy innymi chorobami. W przypadku tych osób bardziej naturalne sposoby utrzymania odporności – samo zdrowe odżywianie itp. – mogą nie wystarczyć. Tutaj taka osłabiona odporność nie jest nawet kwestią stylu życia danych osób, a już na pewno nie jest czymś na co mogłyby one wpłynąć samą swoją decyzją (np. zanieczyszczenie środowiska, zawilgocone mieszkanie itp.). Problemem jest bowiem to, że w szerszej skali populacyjnej grypa może nawet prowadzić do śmierci osób o takiej osłabionej odporności. Przykładowo, ten sezon grypowy jest wyjątkowo ciężki. Jak donosi Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, od października do połowy lutego na grypę lub jej powikłania zmarło 48 osób (ponad 9 i pół tysiąca trafiło do szpitala)…
Żeby jednak było jasne. Badania naukowe, a już szczególnie my jako przedstawiciele zdrowia publicznego, absolutnie jesteśmy za promocją zdrowego stylu życia – w wymiarze aktywności fizycznej, zdrowego żywienia i bezcennej aktywności społecznej, która poprawia stan psychiczny. Stanowczo opowiadamy się też za rozwiązanymi systemowymi i infrastrukturalnymi, które ułatwiają zdrowy styl życia. Przy każdej możliwej okazji nakłaniamy do zdrowego stylu życia i profilaktyki chorób. Walczymy o czystsze powietrze, o lepsze warunki pracy, aktywny wypoczynek itp. Nie uważamy, że interwencje farmakologiczne to jedyne skuteczne interwencje, a już na pewno nie uważamy ich za wystarczające dla pełni zdrowia. Natomiast zdecydowanie dostrzegamy to, że stanowią cenną pomoc w utrzymywaniu zdrowia i nawet ratowania życia – są istotnym uzupełnieniem promocji zdrowia.
W naszym ujęciu człowiek nie jest tylko mechanistyczną strukturą, której potrzebne byłyby tylko okresowe interwencje technicznie. Dla zdrowia publicznego jest fundamentalnym założeniem, że człowiek to pewna całość obejmująca wymiar cielesny i psychospołeczny. I wszystkie te wymiary są oczywiście powiązane. Pamiętając o psychologicznym i społecznym wymiarze nie wolno jednak zapominać i tym cielesnym – o tym, że czasem człowiek potrzebuje pomocy lekarza czy lekarstwa albo szczepionki, która może zwyczajnie wesprzeć daną osobę, jej organizm, w utrzymaniu zdrowia.
- Pola Neis dba o siebie, ma dużą odporność organizmu. Raz była chora na grypę, jak bodajże w 1995 roku dała się namówić na szczepionkę przeciw grypie. Od tamtego czasu się nie szczepi i nie wie, co to grypa. Zresztą, ja także nie pamiętam, kiedy byłem chory na grypę. I o taką odporność chodzi. Dziwne, że chcą Państwo, aby naukowo definiować odporność. Pytania nie zadają lekarze, tylko dziennikarze. Wiadomo, o jaką odporność nam chodzi.
- Tutaj nasza odpowiedź z perspektywy naszej jako przedstawicieli Instytutu musiałaby zejść z poziomu naukowego na poziom osobistych doświadczeń. I nie chodzi tu o negowanie osobistych doświadczeń tylko raczej to, że instytut badawczy z zasady nie może koncentrować się na pojedynczych doświadczeniach. Osobiste doświadczenie jest z definicji subiektywne, natomiast metody naukowe muszą być maksymalnie obiektywne.
Jak sądzimy, Państwa indywidualne doświadczenia jak najbardziej się liczą w kształtowaniu Państwa własnego stylu życia. Jeśli znają Państwo siebie, swój organizm, to jest to bardzo budujące. Z całego serca popieramy też promocję zdrowego stylu życia i generalnie dbania o siebie. Natomiast proszę pamiętać, że ludzie są różni i mogą mieć różną odporność. Mogę tu [Michał Zabdyr-Jamróz] podać swoją historię: dzięki programowi dla pracowników Collegium Medicum UJ szczepię się na grypę sezonową od trzech lat i jestem bardzo zadowolony. Zanim się zacząłem szczepić – mimo moich starań w praktykowaniu możliwie zdrowego stylu życia – chorowałem względnie regularnie, parę razy w roku przechodziłem dwu-, trzytygodniową grypę. Ale od trzech lat szczepię się i widzę bardzo wyraźną poprawę. Nawet jak się już zarażę, to grypę przechodzę dużo lżej. To ułatwia mi też uprawianie w większym zakresie aktywność fizycznej. Więc moje osobiste doświadczenia ze szczepieniami ochronnymi przeciw grypie są bardzo pozytywne.
Więc indywidualne przypadki mogą być bardzo różne i trzeba tę różnorodność brać pod uwagę. Są ludzie o różnej odporności. Są też ludzie o chorobach przewlekłych czy innego rodzaju niepełnosprawności, którym np. dużo trudniej uprawiać sport, albo przestrzegać bardziej rygorystycznej diety. Dlatego w nauce musimy się odnosić do zjawisk w szerszej skali – skali społecznej, publicznej. Dla nas, jako badaczy dopiero zebranie maksymalnie licznych pojedynczych przypadków może dać pełny obraz sytuacji. Chodzi nam tu właśnie o unikanie tego rodzaju tzw. „dowodu anegdotycznego”, który ma rzekomo obalać np. badania na temat szkodliwości palenia papierosów. Przykładowo, nie jest dla nas dobrym argumentem czasem spotykany głos „A, bo moja babcia paliła jak smok całe życie i dożyła spokojnej starości”. I nie chodzi o to, że takie przypadki się nie zdażają. Ale one nie są regułą. A nas interesują regularności, prawdopodobieństwa. Bardzo liczne przypadki, bardzo różnych sytuacji: od tych bardzo optymistycznych po te najbardziej przykre. I regularności – udowodnione naukowo – są takie, że papierosy zwiększają ryzyko zachorowania na raka i mają wiele innych niekorzystnych skutków dla zdrowia. No i to samo (tj. regularności w szerszej skali) interesuje nas naukowo w kwestii szczepień ochronnych jako badaczy.
- Prosimy przedstawić dowody na to, że szczepienia są skuteczniejszą metodą ochrony przed grypą niż odporność naturalna osób, które o taką odporność dbają.
- Podsumowując: powyżej przedstawione dowody wskazują, że szczepienia na grypę sezonową są (bardziej lub mniej) skuteczną ochroną przeciw grypie. Ale nie w sensie takim, że są całkowitą i jedyną ochroną – zakres tej ochrony zależy od indywidualnych przypadków. Absolutnie nie są też jedyną możliwą czy jedyną rekomendowaną ochroną. Bardziej ‘naturalne’ sposoby zwiększania odporności są absolutnie czymś, co powinno być rekomendowane i praktykowane. Tyle że ani same szczepionki, ani same ‘naturalne’ sposoby mogą nie wystarczyć. W naszym przekonaniu warto korzystać z wszystkich tych metod. Oczywiście wiele zależy tu od indywidualnych, naturalnych różnic między ludźmi. Wiele zależy też od uwarunkowań środowiska zewnętrznego – które w małym zakresie zależne są od osobistych decyzji. Osoby żyjące w stresie, osamotnieniu czy wykluczeniu, w zanieczyszczonym powietrzu, w złych warunkach mieszkaniowych czy w biedzie będą bardziej narażone – ich odporność będzie niższa. I te problemy absolutnie powinniśmy likwidować – nakłaniamy do tego w naszej dydaktyce i pracy naukowej. Ale dopóki tych wszystkich problemów nie rozwiążemy, tym bardziej będziemy rekomendować to, co jest łatwo dostępne i co może choć trochę (nie całkowicie, ale przynajmniej w jakimś zakresie) pomóc tym osobom w trudnej sytuacji – coś co poprawi ich odporność i zapobiegnie tragicznym w skutki powikłaniom.
Mamy nadzieję, że powyższe odpowiedzi będą satysfakcjonować Państwa, a także umieszczą kwestię szczepionek na grypę – i nasze na ich temat stanowisko – w odpowiednim kontekście.
Z wyrazami szacunku,
Magdalena Kozela i Michał Zabdyr-Jamróz
Institute of Public Health
Jagiellonian University Medical College
20 Grzegórzecka St
31-531 Kraków, Poland
Komentarz
Cieszy, że w odpowiedzi autorzy dostrzegli, że stwierdzenie: „zgodnie z aktualną wiedzą medyczną szczepienia są najskuteczniejszą metodą ochrony przed chorobami zakaźnymi", nie może się ostać.
To twierdzenie nie jest prawdziwe. Jego autorzy nawet nie spróbowali go dowieść naukowo w kontekście odporności.
Gdyby to zdanie brzmiało: „zgodnie z aktualną wiedzą medyczną szczepienia są jedną ze skuteczniejszych metod ochrony przed chorobami zakaźnymi”, nie byłoby sprawy.
Liczymy, że zdanie zostanie zmienione na mniej kategoryczne. Może być wersja zaproponowana przez nas lub inna.
Oczywiście zapewnienie o szczepieniach, jako najskuteczniejszej metodzie ochrony przed chorobami zakaźnymi wpisujemy na listę obalonych mitów.
Słowa podziękowania należą się autorom odpowiedzi za wyczerpujące przedstawienie stanowiska.
JS
ZAPRASZAMY NA NOWĄ STRONĘ: www.powiklaniaposzczepienne.pl
